MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO, LACTANCIA Y EDAD AVANZADA
Sigue los consejos de tu médico y tu farmacéutico ES POR TU BIEN
Campaña para el buen uso de los medicamentos
Medicamentos en el embarazo
A pesar de la existencia de una barrera entre la madre y el feto (la placenta) el paso de sustancias químicas -medicamentos y tóxicos- a través de ella es fácil e intenso en muchos casos. Esto implica que los medicamentos que toma la madre para tratar una enfermedad son recibidos también por el feto.
Los medicamentos tomados durante el embarazo pueden afectar al feto de varias formas:
Alterando su normal desarrollo, pudiendo producirle malformaciones o deformidades. Esto es lo que se llama efecto teratógeno.
Alterando el intercambio de oxígeno y alimentos entre el feto y la madre, impidiendo su desarrollo y crecimiento.
La gravedad de los efectos depende de la edad del feto, de la potencia del medicamento y de su dosis.
Durante el primer trimestre de embarazo, periodo de formación de órganos, es arriesgado tomar medicamentos por la posibilidad de producir malformaciones; los efectos de los medicamentos pueden ir desde “ningún efecto detectable”, “aborto”, “una malformación no mortal” o “un defecto metabólico o funcional permanente” que se manifiesta a lo largo de la vida. En el segundo y tercer trimestre es poco probable que produzcan deformidades, pero pueden alterar el crecimiento y las funciones de los distintos órganos.
Por todo ello es muy importante valorar el riesgo que puede causar el medicamento sobre el feto, frente al beneficio que deriva de su empleo.
Aunque son muy pocos y están bien identificados los medicamentos que son claramente teratógenos, toda mujer embarazada o que desee quedarse embarazada, debe evitar tomar medicamentos sin antes consultar con su médico o farmacéutico. Esta advertencia incluye también a las plantas medicinales, ya que algunas están contraindicadas durante la gestación.
Medicamentos en la mujer lactante
Al igual que en el embarazo, los medicamentos pueden pasar de la sangre materna a la leche y ser capaces de ejercer su efecto en el niño que está siendo amamantado. Ello dependerá de muchos factores:
Del tamaño de la molécula del medicamento (moléculas pequeñas pasan a la leche mientras que las grandes no).
Del tipo de medicamento: los de tipo ácido permanecen en la sangre materna, mientras que los básicos o alcalinos pasan a la leche; los medicamentos liposolubles (solubles en grasas) pasan a la leche; etc.
Del tiempo de administración del medicamento: la administración ocasional de un medicamento que pasa a la leche no afectará de manera importante al niño, pero si la administración es más prolongada sí le afectará.
De la cantidad de leche ingerida.
De la periodicidad de las tomas; si las tomas son frecuentas, llegan a alcanzarse niveles altos del medicamento en la sangre del niño; etc.
De acuerdo con todo lo indicado, corresponde al médico valorar el riesgo que puede causar el medicamento sobre el lactante, frente al beneficio que aporta su empleo. Por tanto, en caso de duda consulta a tu médico o farmacéutico.
Medicamentos en niños
Desde el momento del nacimiento hasta la pubertad se produce una maduración progresiva de los diferentes órganos y sistemas, factor muy importante en la administración de medicamentos.
Muchas de las funciones de los órganos están disminuidas porque aún no se ha completado el desarrollo, siendo esto más evidente cuanto más pequeño sea el niño, lo cual influirá en el comportamiento del fármaco dentro del organismo.
Por ejemplo, su hígado inmaduro tardará más en transformar o metabolizar los medicamentos para su posterior eliminación por los riñones, también inmaduros. El resultado es que el medicamento se acumula en el organismo, aumentando así la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios y efectos tóxicos.
Es misión del médico valorar la necesidad de poner un tratamiento farmacológico, escogiendo el medicamento más adecuado a cada etapa de desarrollo y vigilando la dosis en cada caso.
Medicamentos en ancianos
Con el transcurso del tiempo, prácticamente todos los órganos y sistemas corporales se ven afectados por el envejecimiento. Podríamos resumirlo en una palabra, “agotamiento”, es decir todos los órganos se van agotando.
Disminuye la función de los riñones, del corazón, del aparato respiratorio, del hígado, etc. También cambia su composición corporal, de forma que aumenta la proporción de grasa de su organismo y disminuye la de agua.
Todo esto va a influir en el efecto que ejercen los medicamentos. Por ejemplo, un medicamento liposoluble se va a acumular más en el organismo de un anciano que en el de una persona joven. Además el hígado lo metabolizará más lentamente porque está “agotado” y posteriormente el riñón lo eliminará por la orina también más lentamente por la misma razón.
El resultado es que el medicamento se acumula en el organismo y está ejerciendo su acción durante un periodo más prolongado. Además, con frecuencia los ancianos padecen simultáneamente varias enfermedades propias de esta edad, como son diabetes, hipertensión, Alzheimer, Parkinson, etc., lo que implica la toma de varios medicamentos al mismo tiempo.
Ello aumenta la aparición de interacciones entre fármacos, de efectos adversos, y también la toma errónea por olvido o confusión de los distintos medicamentos. Es muy importante informar al médico de los problemas surgidos, pero siempre cumpliendo tratamiento prescrito.
Interacciones entre medicamentos y alimentos
Hablamos de interacción cuando un medicamento no ejerce el efecto esperado debido a la presencia de un alimento o de otro medicamento que modifica su eficacia. Los medicamentos y los alimentos pueden influir entre sí tanto de manera positiva, por ejemplo favoreciendo su absorción, como de forma negativa, impidiendo su absorción.
Las interacciones son muy variadas y pueden oscilar desde aumentar la toxicidad de un medicamento por ingerirlo con determinados alimentos, hasta anular su efectividad por tomarlo con otros. Por estas razones, es de gran importancia que el paciente sepa la medicación que toma, para qué es y cómo debe tomarla en relación con las comidas. Cuando toma varios medicamentos, debe conocer cuáles puede tomar juntos y cuáles debe tomar solos.
Es imprescindible que el paciente siga, en el caso de que las haya, las indicaciones especificas del profesional. Así, “en ayunas” significa que el medicamento debe tomarse al menos una hora antes de comer o dos horas después de haber terminado. Y cuando le indican “con las comidas”, quiere decir durante o inmediatamente después de comer. La opción de tomar un medicamento con las comidas suele utilizarse para disminuir las molestias gástricas que pueda causar, y en algunas ocasiones para favorecer su absorción. En todos los casos debe evitarse el consumo de bebidas alcohólicas con cualquier medicación.
Hay que tener en cuenta que las interacciones entre alimentos y medicamentos van en los dos sentidos, es decir, que hay fármacos que pueden impedir la absorción de alguno de los nutrientes de los alimentos. Por ejemplo, el uso continuado de laxantes puede impedir la absorción de las vitaminas liposolubles. El consumo habitual de café o te en grandes cantidades puede impedir la absorción del hierro, tanto proveniente de un alimento, por ejemplo la carne, como de los suplementos de hierro tomados en forma de comprimidos. Otro ejemplo: un alimento muy común para los mediterráneos, el ajo, tomado en grandes cantidades puede potenciar en exceso el efecto de la medicación anticoagulante.
Las interacciones son muy variadas y pueden oscilar desde aumentar la toxicidad de un medicamento por ingerirlo con determinados alimentos, hasta anular su efectividad por tomarlo con otros
En la mayoría de los casos, las interacciones existen pero no llegan a influir en la eficacia de la medicación. Aun así, hay que tener una especial precaución con los medicamentos que poseen un margen terapéutico muy estrecho, es decir, los que para ser efectivos deben tomarse en una dosis exacta, porque si se toma menos no hacen efecto y si se toma más de esa cantidad se convierten en tóxicos.
También debe tenerse una vigilancia especial, ya que existe mayor riesgo de interacciones, con los pacientes de edad avanzada y los que padecen enfermedades crónicas que consumen diversos medicamentos, ya que además de las interacciones de los alimentos con los fármacos, también los medicamentos pueden interaccionar entre si.
En resumen: las interacciones entre los alimentos y los fármacos son múltiples. En unos casos pueden ser beneficiosas, porque disminuyen los efectos adversos o aumentan la eficacia del medicamento, pero en otros casos pueden ser no deseables y conllevar al fracaso del tratamiento. Por ese motivo es importante conocer la forma correcta de tomar el fármaco, a fin de obtener el efecto terapéutico deseado.
Consejos:
Los suplementos de vitaminas y minerales, así como las plantas medicinales o los productos llamados “naturales”, también pueden presentar interacciones.
Evite tomar alcohol cuando se medique.
Consulte a su farmacéutico sobre la pauta correcta de administración de los medicamentos, sobre todo si consume varios medicamentos.
MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS
EN EL ANCIANO
Con el transcurso de la edad se van produciendo en el organismo modificaciones que si bien son fisiológicas no dejan de influir sobre la farmacocinética de los medicamentos. Las alteraciones en la farmacocinética traen como consecuencia modificaciones en las concentraciones plasmáticas que son los parámetros más directamente relacionados con la eficacia y también en muchas ocasiones con la seguridad de los fármacos. Pasaremos revista a las más importantes teniendo en cuenta los principales pasos que siguen los fármacos en el organismo, es decir: absorción, distribución, metabolización y eliminación.
Procesos de absorción
Las modificaciones del proceso de absorción que se establecen en el anciano dependen, en gran manera, de la vía de administración utilizada, por ello conviene conocer que sucede con cada una de ellas por que puede ayudar a elegir una determinada vía que en un paciente concreto pueda significar un menor grado de alteración.
Vía oral
Es quizás la vía de administración en la que más modificaciones farmacocinéticas se producen con el transcurso de la edad y es también la que generalmente más se utiliza por lo que estas modificaciones adquieren especial relevancia.
En el anciano existe una disminución de la motilidad esofágica por lo que el tránsito de tabletas y cápsulas a través de este órgano está enlentecido y aumenta el riego de producción de ulceras, en la mucosa del esófago, si no se administra la medicación con suficiente cantidad de líquido.
Como se sabe, la absorción de los fármacos depende en parte de su grado de ionización. En el estómago y a medida que transcurre la edad se va produciendo una mayor incidencia de aclorhidria que afecta por igual a hombres y mujeres.
Hacia los 20 años de edad la aclorhidria afecta aproximadamente a un 4-5 por ciento de la población mientras que a partir de los 65 años la incidencia supera el 25 por ciento. La importancia de este hecho reside en que la aclorhidria, modifica el grado de absorción de los fármacos, y en términos prácticos lo que sucede es que se retrasa la absorción de los medicamentos que tienen carácter ácido. Por ejemplo, prácticamente todos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen carácter ácido y por lo tanto puede producirse, en la población anciana, un retraso en el comienzo de su efecto analgésico o antiinflamatorio en un porcentaje importante de pacientes. También hay antibióticos de carácter ácido en los que este retraso en la absorción puede conducir a tardar más tiempo (Tmax) en alcanzar la concentración plasmática máxima (Cmax). Si el antibiótico que se está utilizando tiene un efecto bactericida concentración dependiente puede disminuir su eficacia de forma significativa.
Por el contrario los fármacos débilmente básicos tenderán a no estar ionizados, difundirán mejor a través de las membranas y aumentará su absorción.
Tanto la motilidad como el tono muscular de la fibra muscular lisa gástrica están disminuidos en el anciano, ello conduce a un retraso importante en el vaciamiento del estómago que en clínica produce sintomatología bastante frecuentemente. Este retraso da lugar a un aumento en la absorción de medicamentos ácidos, que en todo caso no llega a compensar el descenso que produce la aclorhidria, y a una disminución en la absorción de medicamentos de carácter básico.
Hay fármacos que retrasan aun más el vaciamiento gástrico como es el caso de: antiácidos con sales de aluminio, analgésicos narcóticos, anticolinérgicos o medicamentos con efectos anticolinérgicos (fenotiazinas, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, etc.).
En la absorción intestinal influye de manera decisiva la situación del flujo sanguíneo esplácnico, lógicamente su disminución produce un descenso de la irrigación intestinal y por lo tanto una menor posibilidad de absorción par cada molécula del medicamento administrado. En los ancianos se produce una disminución del débito cardiaco del 1 por ciento anual y este, junto con las posibles alteraciones vasculares regionales, es el principal factor que da lugar a una disminución del flujo esplácnico. En un adulto de 30 años el flujo esplácnico se sitúa alrededor de los 950 ml/min/m mientras que en un anciano de 70 años es de aproximadamente 650 ml/min/m.
Es decir, hay que contar con que en principio se va a absorber menos cantidad del fármaco administrado en el anciano que en el adulto joven.
Por otra parte en el intestino existe también una alteración de los sistemas de transporte activo que está sensiblemente disminuido y por lo tanto su capacidad de transporte de sustancias desde la luz intestinal hacia el torrente sanguíneo. También se produce una reducción del número de células activas en la pared intestinal y por lo tanto una menor capacidad de transporte global.
Todas estas modificaciones son fisiológicas, y por lo tanto hay que contar con ellas en la mayor parte de la población anciana pero también hay distintas alteraciones patológicas que pueden modificar la absorción, de manera incluso más decisiva y que aparecen con frecuencia en el anciano. En este sentido conviene considerar la presencia de vómitos, diarrea o estreñimiento que pueden aparecer como sintomatología de muchas enfermedades o incluso como manifestaciones de reacciones adversas a los medicamentos. Otro tipo de enfermedades y actuaciones quirúrgicas que afectan con cierta frecuencia al anciano pueden modificar sensiblemente la absorción de medicamentos como es el caso de: gastrectomías, estenosis pilórica, pancreatitis, enteritis regional, síndromes de malabsorción, etc.
La administración de algunos fármacos puede modificar sensiblemente la absorción de otros. Por ejemplo la colestiramina disminuye la absorción de: tiazidas, fenobarbital, anticoagulantes, tiroxina, digitálicos, aspirina, paracetamol y penicilina mientras que los antiácidos disminuyen la absorción de: clorpromazina, tetraciclinas, cimetidina, isoniazida y penicilamina.
El peristaltismo intestinal es otro factor a considerar ya que un transito intestinal rápido puede disminuir de manera significativa el tiempo que el medicamento está en contacto con la pared intestinal y por lo tanto sus posibilidades de absorción. Exactamente sucede todo lo contrario cuando, como es más frecuente en el anciano, se produce un enlentecimiento del transito intestinal.
Por último la vía oral, que es la mas barata ya que no implica ningún tipo de gastos ni en material ni en personal, precisa de la colaboración del paciente y de la integridad de funcionamiento de todo el aparato muscular que interviene en el proceso de deglución. No todos los ancianos disponen de una buena situación en este sentido y la posibilidad de que en realidad no pase al esófago toda la dosis prescrita o todavía peor de que se produzca una aspiración limitan, en muchas ocasiones, seriamente la posibilidad de emplear esta vía.
Vía intramuscular
La administración de fármacos por vía intramuscular a pacientes ancianos tiene varios condicionantes.
En la población anciana existe por lo general una marcada disminución de la masa muscular que condiciona seriamente la técnica misma de la administración dando lugar a problemas como la lesión nerviosa, una menor disponibilidad de áreas donde realizar la inyección, una mayor producción de dolor, etc...
La reducción del débito cardíaco produce una disminución subsiguiente de los flujos regionales y la masa muscular es una de las zonas más afectadas, en este sentido, por lo que hay que contar que puede existir una menor capacidad de absorción de los fármacos a partir del punto donde se haya realizado su administración.
Las enfermedades circulatorias periféricas son frecuentes en el anciano y la inmensa mayoría de ellas cursan con disminución del flujo periférico. Es importante considerar que si la región anatómica donde se ha realizado la inyección intramuscular esta afectada por este tipo de alteraciones la absorción estará retardada e incluso puede reducirse la cantidad de fármaco absorbido.
Por último en el anciano existe una marcada disminución de defensas frente a la infección. Actualmente la desinfección que se realiza para llevar a cabo una administración por vía intramuscular es generalmente suficiente y son muy raras las infecciones que se producen por la utilización de esta vía pero no obstante siempre hay que recordarlo y extremar las precauciones.
Vía intravenosa
En la inmensa mayoría de los casos es una vía que se utiliza en pacientes hospitalizados por lo que su problemática es ajena a los médicos de Atención Primaria.
Vía rectal
Es una vía de administración que se encuentra en franca regresión debido a los múltiples problemas que plantea. El más importante es la biodisponibilidad errática de los fármacos que se administran a través de ella. En los ancianos debe ser utilizada como una vía de recurso cuando no se puede recurrir a otras, no solo por el problema citado sino porque además la patología anal de muchos pacientes de la tercera edad la convierten en incómoda dolorosa y de difícil cumplimiento. No obstante hay pacientes ancianos que la prefieren y en ese caso puede valorarse su utilización.
Otras vías
Como se sabe existen otras muchas posibilidades de utilizar diferentes vías de administración pero en todo caso se refieren a enfermedades hospitalarias o a determinadas especialidades de referencia limitada.
Procesos de distribución
El proceso de distribución de los fármacos es un factor clave en su eficacia porque, en definitiva, el efecto terapéutico de un medicamento depende de una manera fundamental de la cantidad que llega al sitio donde necesitamos que ejerza su mecanismo de acción y del tiempo que permanece en él.
En el anciano hay dos aspectos importantes en este sentido uno la concentración de albúmina plasmática y otro la irrigación sanguínea de los distinto tejidos.
La distribución de los fármacos a través del organismo se vehiculiza por el torrente sanguíneo utilizando como medio de transporte las proteínas plasmáticas, fundamentalmente la albúmina. En el anciano y debido a diversas circunstancias existe en principio una disminución de la concentración plasmática de albúmina. Un adulto de 30 años tiene una media de concentración de 4 gr/100 ml y en una persona de 65 años las concentraciones rondan los 3.6 gr/100ml. Aunque esta diferencia pudiera parecer pequeña no lo es desde un punto de vista farmacológico ya que significa una menor disponibilidad de fijación y de transporte para el fármaco, de tal manera que la fracción libre que queda sin fijar y que es la que produce directamente el efecto farmacológico puede verse incrementada en más de un 10 por ciento. Este incremento puede ser muy significativo para fármacos con margen terapéutico estrecho y alta fijación a la albúmina plasmática que se utilizan mucho en geriatría (barbitúricos, warfarina, teofilina, amitriptilina, nortriptilina) y puede llevar a la producción de efectos adversos que no tendrían porque aparecer en pacientes con concentraciones normales de albúmina.
Otros fármacos con alta fijación a la albúmina plasmática son: aspirina, furosemida y ácido nalidíxico. En la Tabla 1 se mencionan ejemplos de fármacos que tiene un alto grado de fijación a proteínas plasmáticas.
A diferencia de la albúmina, en los ancianos, aumenta la a1-glicoproteína, otra proteína plasmática, que se encuentra en menor proporción en el organismo. Los fármacos que se unen a esta proteína (propranolol, lidocaína…) aumentan su fijación y disminuyen su fracción libre lo que explica porque en algunos tipos de medicamentos es necesario utilizar en los ancianos dosis superiores a las empleadas en adultos jóvenes para obtener los mismos efectos.
Es preciso tener en cuenta que cuando se realiza una determinación de concentraciones plasmáticas de un fármaco, con objeto de realizar un ajuste de dosis, realmente lo que se está valorando es la concentración total, es decir, tanto la fracción fijada a proteínas como la libre. Por ello es posible que ante una determinada concentración tengamos la impresión de que se está dentro del rango terapéutico cuando en realidad puede estar sucediendo que la fracción libre esté muy incrementada y sea la causante de una posible toxicidad.
Otro factor que puede influir de manera importante en su fijación a las proteínas plasmáticas es la administración conjunta de dos o más fármacos. La afinidad por las proteínas plasmáticas difiere de unas substancias a otras y las de mayor afinidad son capaces de desplazar de la albúmina a las que presentan una fijación más frágil. Este hecho trae como consecuencia el aumento de la fracción libre, y por lo tanto de la que es verdaderamente activa, del fármaco con menor afinidad que puede producir de forma brusca y potente su efecto farmacológico con consecuencias importantes. Un ejemplo típico en este sentido es el de los anticoagulantes orales que al ver aumentada su fracción libre producen una efecto anticoagulante brusco y potente que puede dar lugar a manifestaciones hemorrágicas de trascendencia poco previsible. También es el caso de los antidiabéticos orales que al ser desplazados de su anclaje a las proteínas pueden producir cuadros hipoglucémicos muchas veces de carácter grave. El incremento de la fracción libre puede también producir síntomas de toxicidad en los fármacos de margen terapéutico estrecho en los que muchas veces la dosis terapéutica está en cifras muy cercanas a las dosis tóxicas y cualquier factor que produzca una mínima alteración tiene consecuencias no deseables.
Algunos fármacos se distribuyen mediante su fijación a hematíes. En términos generales, en los ancianos, está disminuida esta capacidad de fijación por lo que los fármacos que la utilizan tienen su fracción libre incrementada y pueden producir su efecto de forma más rápida e intensa.
El otro proceso que interviene en la distribución es la irrigación sanguínea. Globalmente y como ya se ha citado existe una reducción del débito cardiaco de un 1 por ciento anual lo que ya quiere decir que hay una disminución de la posibilidad de que un fármaco llegue en las mismas concentraciones que en un adulto joven a cualquier territorio orgánico. Además la reducción del flujo sanguíneo no es igual para todos los órganos, en el riñón la reducción del flujo es del 1,9 por ciento anual en el hígado del 1,5 por ciento y en el cerebro del 0,4 por ciento anual. Por otra parte en el anciano se producen con frecuencia procesos patológicos que, como también se ha citado, pueden reducir de forma local el flujo sanguíneo en muchos territorios. En este sentido la arterioesclerosis, tan frecuente en edades avanzadas, suele ser el proceso más a tener en cuenta sobre todo en ancianos con trastornos metabólicos como la diabetes en los que la circulación periférica se encuentra más comprometida.
En todo caso conviene considerar hasta que punto el fármaco que se está utilizando puede tener comprometido su acceso al área de interés terapéutico.
El volumen de distribución de los medicamentos también está modificado en el anciano. En líneas generales puede afirmarse que el agua corporal total está disminuida en por lo menos un 15 por ciento y ello lleva a una disminución global del volumen de distribución de los medicamentos hidrosolubles lo que dicho de otra manera significa en principio que según el área donde se vaya a producir el efecto con una misma dosis obtenemos una mayor concentración en el anciano que en el adulto joven. Como en muchos casos en el anciano se dosifican los medicamentos por mg/kg ello puede aumentar el riesgo de sobredosificación si no se realiza un ajuste de la dosis de acuerdo con la composición corporal. Ejemplos de fármacos hidrosolubles que pueden estar afectados por estos cambios en el volumen de distribución son: aspirina, cimetidina, aminoglicósidos (excepto tobramicina) isoniazida y procainamida.
En los ancianos está diminuida la masa muscular hasta en un 30 por ciento e incrementada la proporción de tejido graso en un 25-40 por ciento por lo que muchos medicamentos liposolubles se acumulan en este compartimento orgánico. Este aspecto tiene una importancia especial para muchos fármacos que actúan en el sistema nervioso central que es muy rico en tejido graso. Estos fármacos alcanzan buenas concentraciones en su lugar de acción y permanecen en el tejido graso mucho tiempo por ello pueden producir un efecto rápido y generalmente prolongado (diazepam, lorazepam, fenitoina, etc…). Por ello es importante ser cuidadosos con los intervalos de dosificación por que por ejemplo el diazepam puede llegar a tener en el anciano una vida media de eliminación de 100 horas es decir más del doble que en el adulto. Otros fármacos liposolubles que pueden causar problemas en este sentido son: amiodarona, digitoxina, propranolol, rifampicina, secobarbital y la vitamina D. En todos estos casos conviene vigilar de forma estrecha la aparición de síntomas o signos de toxicidad y en todo caso valorar la posibilidad de establecer intervalos de administración más prolongados de los que es habitual en adultos jóvenes.
Procesos de metabolismo
El metabolismo de los medicamentos se lleva a cabo fundamentalmente en el hígado y en el hígado del anciano suceden tres cosas importantes a este respecto. Una es que existe una progresiva disminución de la masa hepática lo que ya de por sí supone una menor capacidad de metabolización. Un segundo aspecto, que ya se ha citado, es la disminución progresiva del flujo hepático que va reduciendo paulatinamente la capacidad de los medicamentos de llegar a este órgano y ser metabolizados. Se calcula que a los 65 años la perfusión hepática ha disminuido un 40 por ciento en relación a la que se dispone a los 40 años. Un tercer aspecto es que, progresivamente también, se va produciendo una disminución de la capacidad de metabolización por parte de algunos sistemas enzimáticos hepáticos fundamentalmente de la capacidad oxidante del CY3A4 y del CYP2C (hidroxilación, hidrólisis, nitroreducción, dealquilación, sulfoxidación) sin embargo, no parece disminuir de una forma tan marcada la capacidad hepática para llevar a cabo procesos de conjugación, acetilación y metilación (Tabla 2).
En general la reserva funcional hepática hace que en el anciano sea preciso un deterioro importante para que pueda repercutir sobre la metabolización de los fármacos. Sin embargo, la situación es siempre muy inestable y muy sensible a cualquier alteración y si se añade una disminución del flujo por insuficiencia cardiaca o existe una contracción del volumen plasmático o coexiste una disminución de la actividad del P-450 inducida por otras substancias se produce una amenaza importante de acumulación de fármacos metabolizados en el hígado con riesgo de toxicidad.
En conjunto conviene saber cales son las características de metabolización de los fármacos que se administran a un anciano porque puede estar seriamente modificada y en general habría que dosificar bajo la idea de que cualquier medicamento que se metaboliza en el hígado va a tener en el anciano un aclaramiento menor y por lo tanto una vida media de eliminación mas o menos prolongada. En la Tabla 3 aparecen fármacos cuya metabolización se realiza preferentemente en el hígado. Si no se tienen en cuenta estos aspectos es posible que pueda producirse un fenómeno de acumulación que puede llevar a la aparición de síntomas de toxicidad poco deseables.
Procesos de eliminación
Desde un punto de vista farmacocinético las alteraciones más importantes que se producen en el anciano se deben a las modificaciones de los procesos de eliminación que son consecuencia de los cambios en la función renal que aparecen con la edad.
El cambio más importante es la reducción del flujo renal que se aproxima al 2 por ciento anual. Esta reducción trae consigo una disminución tanto del filtrado glomerular (que se reduce 0,8 ml por año a partir de la cuarta década) como de la secreción y reabsorción tubular, es decir, de los tres procesos que con mayor o menor importancia intervienen en la eliminación de la inmensa mayoría de los fármacos. Por otro lado también está disminuido el número de nefronas funcionantes lo que acentúa el problema. Desde un punto de vista práctico hay que considerar al anciano como una persona con una insuficiencia renal funcional y por lo tanto con una disminución potencial del aclaramiento de los fármacos que son eliminados a través de estos procesos y con una prolongación de su vida media de eliminación. En la Tabla 4 aparecen fármacos que son excretados por vía renal.
La creatinina plasmática puede ser normal en el anciano a pesar de la disminución del filtrado glomerular, a causa de la disminución de la masa muscular se produce menos creatinina endógena. Si no se tiene presente este aspecto y se toma únicamente en consideración este dato, pueden administrarse dosis excesivas de fármacos a pacientes que realmente tienen un cierto grado de insuficiencia renal. La aplicación de la formula de Cockcroft-Gaul puede ser muy útil para determinar el aclaramiento de creatinina. Su aplicación puede inducir a error en pacientes con obesidad grado III o mórbida, cuando exista una marcada consunción muscular, en casos de insuficiencia renal muy avanzada (por el aumento de secreción de creatinina) y en pacientes cirróticos (por la baja producción de creatinina)
Especialmente peligrosos en este sentido son los fármacos nefrotóxicos que no deben utilizarse más que en espacios cortos de tiempo.
En todo caso en el anciano que recibe cualquier tipo de medicación que se elimina por vía renal conviene vigilar estrechamente la diuresis, la concentración de la orina y periódicamente las situación de la función renal.
Se dispone de muchas tablas de dosificación que permiten ajustar las pautas de administración al grado de insuficiencia renal que presente el anciano.